IN DEZE HANDLEIDING:
- 1 De 12 beginselen van foutenbeheer van James Reason
- 2 Menselijke fouten zijn universeel en onvermijdelijk:
- 3 Fouten zijn niet intrinsiek slecht
- 4 Je kunt de omstandigheden waarin mensen werken veranderen
- 5 De beste mensen kunnen de ergste fouten maken
- 6 Mensen kunnen acties niet gemakkelijk vermijden
- 7 Fouten zijn gevolgen, geen oorzaken
- 8 Veel fouten vallen in terugkerende patronen
- 9 Veiligheidsrelevante fouten doen zich op alle niveaus voor
- 10 Foutenbeheer gaat over het beheersbare
- 11 Foutenbeheer gaat over het excellent maken van goede mensen
- 12 Er is niet één beste manier
- 13 Effectief foutenbeheer is gericht op voortdurende hervorming
- 14 Foutenbeheer: 3 componenten
- 15 Boeken over James Reason
De 12 beginselen van foutenbeheer van James Reason
James Reason, emeritus hoogleraar aan de Universiteit van Manchester, heeft in zijn boek Managing Maintenance Error: A Practical Guide (samen geschreven met Alan Hobbs en gepubliceerd in 2003). james reason Deze principes gelden ook buiten het luchtvaartonderhoud en zijn de moeite van het herbekijken waard:
Menselijke fouten zijn universeel en onvermijdelijk:
Menselijke fouten zijn geen morele kwestie. Menselijke feilbaarheid kan worden gematigd, maar nooit geëlimineerd.
Fouten zijn niet intrinsiek slecht
Succes en falen hebben dezelfde psychologische wortels. Zonder fouten zouden we niet kunnen leren of de vaardigheden verwerven die essentieel zijn voor veilig en efficiënt werk.
Je kunt de omstandigheden waarin mensen werken veranderen
Je kunt de menselijke conditie niet veranderen, maar wel de omstandigheden waarin mensen werken: Situaties verschillen enorm in hun vermogen om ongewenste handelingen uit te lokken. Het identificeren van deze foutenvallen en het herkennen van hun kenmerken zijn essentiële voorwaarden voor effectief foutenbeheer.
De beste mensen kunnen de ergste fouten maken
Niemand is immuun! De beste mensen bekleden vaak de meest verantwoordelijke posities, zodat hun fouten de grootste impact kunnen hebben.
Mensen kunnen acties niet gemakkelijk vermijden
Mensen kunnen niet gemakkelijk die acties vermijden die zij niet van plan waren te begaan. Mensen de schuld geven van hun fouten is emotioneel bevredigend maar remediërend zinloos. We moeten schuld echter niet verwarren met verantwoordelijkheid. Iedereen zou verantwoordelijk moeten zijn voor zijn of haar fouten [en] de fouten moeten erkennen en ernaar moeten streven bedachtzaam te zijn om herhaling te voorkomen.
Fouten zijn gevolgen, geen oorzaken
Fouten hebben een geschiedenis. Het ontdekken van een fout is het begin van een zoektocht naar oorzaken, niet het einde. Alleen door de omstandigheden te begrijpen … kunnen we hopen de kans op herhaling te beperken.
Veel fouten vallen in terugkerende patronen
De meest effectieve manier om de beperkte middelen voor foutenbeheer in te zetten, is om die terugkerende soorten fouten aan te pakken.
Veiligheidsrelevante fouten doen zich op alle niveaus voor
Het maken van fouten is niet het monopolie van degenen die hun handen vuil maken. …hoe hoger in de organisatie een individu staat, hoe gevaarlijker zijn fouten zijn. Foutenbeheertechnieken moeten in het hele systeem worden toegepast.
Foutenbeheer gaat over het beheersbare
Situaties en zelfs systemen zijn beheersbaar als we opletten. De menselijke natuur – in de ruimste zin – is dat niet. De meeste duurzame oplossingen … betreffen eerder technische, procedurele en organisatorische maatregelen dan zuiver psychologische.
Foutenbeheer gaat over het excellent maken van goede mensen
Uitstekende presteerders bereiden zich routinematig voor op potentieel uitdagende activiteiten door mentaal hun reacties op uiteenlopende denkbeeldige situaties te repeteren. Het verbeteren van de vaardigheden om fouten op te sporen is minstens zo belangrijk als mensen bewust te maken van hoe fouten in eerste instantie ontstaan.
Er is niet één beste manier
Verschillende soorten problemen met menselijke factoren doen zich voor op verschillende niveaus van de organisatie en vereisen verschillende managementtechnieken. Verschillende organisatieculturen vereisen verschillende “mix and matching”…. technieken. Mensen zullen eerder geneigd zijn in te stemmen met zelf ontwikkelde maatregelen.
Effectief foutenbeheer is gericht op voortdurende hervorming
Effectief foutenbeheer is gericht op voortdurende hervorming, niet op lokale oplossingen. Er is altijd een sterke verleiding om zich te concentreren op de laatste paar fouten, maar proberen individuele fouten te voorkomen is als muggenmeppen. De enige manier om het muggenprobleem op te lossen is het droogleggen van de moerassen waarin zij zich voortplanten. Hervorming van het systeem als geheel moet een continu proces zijn met als doel hele groepen fouten in te dammen in plaats van afzonderlijke blunders.
Foutenbeheer: 3 componenten
Foutenbeheer heeft drie componenten, aldus Reason:
- Reductie
- Inperking
- Beheer ervan zodat ze effectief blijven
Boeken over James Reason
2 boeken van James Reason zijn ook de aandacht waard: